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Ce document doit être transmis et utilisé inchangé et dans son intégralité. L’utilisateur est responsable de vérier soigneusement

la validité de ce document concernant son produit. No. du manuel: 999001 / 04/04/2012

Déclaration de sécurité

1. Type d’appareil: ............................................................. 2. Numéro de série: .....................................

3. Cause de renvoi / type de défaut:

..............................................................................................................................................................

4. L’appareil est utilisé dans un procédé cuivre (p. ex. production du semi-conducteur). ☐ oui ☐ non

5. Substances (gaz, uides, matières solides) en contact avec l’appareil / pompées:

..............................................................................................................................................................

6. L’appareil a été décontaminé avant renvoi à usine. ☐ oui ☐ non

Description de la méthode de décontamination, de la méthode du test et de la vérication:

..............................................................................................................................................................

7. L’appareil comporte des substances dangereuses ou présentant un danger pour la santé.

☐ oui ☐ non

8. Mesures protectrices nécessaires pour des collaborateurs de VACUUBRAND:

..............................................................................................................................................................

9. Si la peinture est endommagés, nous souhaitons que les composants soient repeints ou que les pièces

soient remplacées pour des raisons esthétiques (laquage et remplacement à frais du client).

☐ oui ☐ non

10. Déclaration juridiquement obligatoire

Nous certions que toutes les substances qui étaient en contact avec l’appareil cité ci-dessus, sont

énumérées sous le point 5 et que toutes les indications sont complètes et véritables. Nous déclarons

avoir pris les mesures applicables indiquées dans le chapitre «Renvoi à usine».

Nous certions que nous prenons la responsabilité vis à vis de VACUUBRAND pour tout dommage

résultant de données incomplètes ou inexactes et que nous dégageons VACUUBRAND de toute

réparation de dommages éventuellement causés à des tiers. Nous avons connaissance du fait que nous

sommes directement responsables vis à vis de tiers - tout particulièrement vis à vis des collaborateurs de

VACUUBRAND chargés de la manipulation / réparation de la pièce - selon § 823 du BGB (code civil

allemand).

L’expédition de l’appareil s’effectue concernant la droit en vigueur.

Nom: ..................................................................... Signature: ..........................................................

Position: ................................................................ Cachet de l’entreprise:

Date: .....................................................................

Autorisation par VACUUBRAND (date / signature):......................................................................................................................................

Aucun traitement n’est possible sans l’envoi de ce formulaire dûment complété!

Prenez en compte les «Remarques concernant le renvoi à l’usine» s.v.p.

Si des pompes à huile sont retournées: Vidangez absolument l’huile avant le retour à l’usine.

VACUUBRAND GMBH + CO KG

Alfred-Zippe-Straße 4

97877 Wertheim, Germany

Tel.: +49 9342 808-5660

Fax: +49 9342 808-5666

E-Mail: [email protected]

www.vacuubrand.com

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